راهنمای والدین درباره تیروزینمی نوع 1 (Tyrosinemia type 1)
این مطلب شامل اطلاعاتی کلی، درباره بیماری تیروزینمی نوع 1 است، به عبارت دیگر این اطلاعات به تمامی کودکان مبتلا به این بیماری اختصاص ندارد. گاهی روشهای درمانی ویژه ای برای یک کودک توصیه می شود، که برای دیگر کودکان توصیه نشده است. کودکان مبتلا به این بیماری علاوه بر پزشک خود، باید تحت درمان یک پزشک متخصص بیماریهای متابولیک قرار گیرند.
بیماری تیروزینمی نوع 1چیست؟
این بیماری، یک اختلال مرتبط با اسیدهای آمینه می باشد و با علامت اختصاری tyrosinemia 1 نشان داده می شود. افراد مبتلا به این بیماری برای هضم برخی اسیدهای آمینه موجود در غذای روزانه خود، با مشکل مواجه می شوند. این بیماران، توانایی هضم اسید آمینه تیروزین را ندارند. این بیماری در صورت عدم درمان، ممکن است به بیماریهای حاد کبدی و دیگر مشکلات جسمی منجر شود.
درباره اختلالات مرتبط با اسیدهای آمینه بیشتر بدانید.
اختلالات مرتبط با اسیدهای آمینه، گروهی از بیماریهای نادر وراثتی هستند که علت ایجاد این بیماریها، عدم فعالیت مناسب آنزیمها است. پروتئینها از واحدهای ساختمانی کوچکی به نام اسیدهای آمینه تشکیل شده اند. برای اینکه بدن بتواند از اسیدهای آمینه موجود در مواد غذایی استفاده کند، حضور تعدادی از آنزیمها ضروری است.
به علت عدم حضور و یا فعالیت نادرست برخی آنزیمها، افراد مبتلا به این بیماریها توانایی هضم برخی از اسیدهای آمینه را ندارند، در نتیجه سطح اسیدهای آمینه هضم نشده به همراه دیگر مواد سمی حاصل از آنها، در بدن افزایش می یابد. افزایش سطح این مواد در بدن مشکلاتی را ایجاد می کند.
علایم این بیماریها و روش درمان آنها بستگی به نوع بیماری دارد. همچنین ممکن است علایم یک بیماری در افراد مختلف، متفاوت باشد. الگوی وراثتی این اختلالات، الگوی اتوزومال مغلوب است و در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود.
چه عواملی باعث ایجاد بیماری تیروزینمی نوع 1 می شود؟
پروتئینها همراه با غذا وارد بدن ما می شوند، برای اینکه بدن بتواند از این پروتئینها استفاده کند، آنها باید به اجزا کوچکتری که اسید آمینه نام دارند، تبدیل شوند. سپس آنزیمها، تغییراتی را در این اسیدهای آمینه ایجاد می کنند تا بدن بتواند از آنها استفاده کند.
بیماری تیروزینمی نوع 1 وقتی به وجود می آید که آنزیم ویژه ای که فوماریل استو استاز نامیده می شود یا به درستی عمل نکند و یا اصلا وجود نداشته باشد. وظیفه این آنزیم، هضم اسیدآمینه تیروزین است. هنگامی که کودکان مبتلا به این بیماری غذای حاوی تیروزین دریافت می کنند سطح تیروزین و دیگر مواد مضر در بدن آنها افزایش می یابد. یکی از این مواد سمی و مضر سوکسینیل استون است. افزایش سطح این ماده باعث ایجاد مشکلات حاد کلیوی و کبدی همچنین دوره های متناوب ضعف و درد در بدن می شود.
اگر بیماری تیروزینمی نوع 1 درمان نشود، چه مشکلاتی به وجود می آید؟
علایم این بیماری در افراد مختلف، متفاوت است. دو نوع بیماری تیروزینمی نوع 1 وجود دارد که فرم متداول آن، در نوزادان شیوع بیشتری دارد و نوع دیگر آن در کودکان و بزرگسالان بیشتر مشاهده می شود.
تیروزینمی نوع 1 در نوزادان
کودکان مبتلا به این اختلال، اولین علایم بیماری را در چند ماه اول زندگی خود نشان می دهند.
تعدادی از این علایم عبارتند از:
- اسهال و مدفوع خونی ضعف و خواب آلودگی مفرط
- استفراغ زودرنجی، حساسیت و تحریک پذیری
- عدم وزن گیری مناسب بوی شبیه کلم در پوست و ادرار
مشکلات کبدی در این بیماران متداول است و می تواند باعث مشکلات زیر شود:
- رشد بیش از حد کبد
- زردی پوست
- خون ریزی و کبود شدگی
- تورم در ناحیه پاها و شکم
همچنین مشکلات کلیوی در این بیماران متداول است و می تواند باعث مشکلات زیر شود:
- نرمی استخوان
- تاخیر در راه رفتن
- اگر درمان سریع و مناسب در این بیماران انجام نشود، اغلب کودکان مبتلا، به علت مشکلات کبدی و کلیوی می میرند.
در تعدادی از کودکان علایم زیر مشاهده می شود:
- درد و ضعف به خصوص در ناحیه پاها
- مشکلات تنفسی
- تپش قلب
- تشنج
- کوما که گاهی منجر به مرگ بیمار می شود.
تیروزینمی نوع 1 در کودکان (فرم مزمن):
کودکانی که مبتلا به فرم مزمن این بیماری هستند، معمولا اولین علایم را بعد از دو ماهگی نشان می دهند. اولین نشانه های بیماری شامل عدم وزن گیری مناسب و اسهال و استفراغ متناوب است. با گذشت زمان، مشکلات کلیوی، کبدی و عصبی در این افراد مشاهده می شود.
کبد: در صورت عدم درمان، برخی بیماریهای کبدی ایجاد می شود که می تواند به نارسایی کبد منتهی شود. در کودکان درمان نشده، نارسایی کبد یا سرطان کبد تا قبل از سن 10 سالگی مشاهده می شود. اگر درمان سریعا آغاز شود می تواند از ایجاد نارسایی کبد در بسیاری از کودکان جلوگیری کند.
کلیه ها: در کودکان درمان نشده، مشکلات حاد کلیوی دیده می شود. هنگامی که کلیه ها به طور طبیعی فعالیت نمی کنند دوره هایی از استفراغ، ضعف و تب در بیمار ایجاد می شود. نرمی استخوان در کودکانی که مشکلات کلیوی دارند، شایع است. اگر درمان سریعا آغاز شود می تواند از ایجاد مشکلات کلیوی در بسیاری از کودکان جلوگیری کند.
بحرانهای عصبی: تعدادی از کودکان از ضعف، درد و یا بی حسی دستها و پاها و دیگر اندامها رنج می برند. مشکلات تنفسی و تپش قلب نیز در گروهی از این بیماران مشاهده می شود. تعدادی از کودکان دچار تشنج می شوند که ممکن است باعث ایجاد کوما در آنها شود. اگر درمان سریعا آغاز شود، می تواند از ایجاد بحرانهای عصبی در بسیاری از این کودکان جلوگیری کند.
دیگر علایم: در برخی از بیماران مشکلات قلبی و افزایش فشار خون نیز مشاهده می شود.
درمان تیروزینمی نوع 1چیست؟
پزشک کودک شما با یک پزشک متخصص بیماریهای متابولیک و یک متخصص تغذیه همکاری خواهد کرد تا کودک شما را درمان کند. درمان، معمولا مادام العمر بوده و شامل نوع خاصی از دارو ها و یک رژیم غذایی فاقد تیروزین و فنیل آلانین است. برنامه غذایی این بیماران از شیرخشکهای طبی خاص و غذاهای ویژه تشکیل شده است. شما به محض آگاهی از بیماری فرزندتان باید درمان را آغاز کنید. در ادامه روش درمانی که به طور معمول برای بیماران تیروزینمی نوع 1 پیشنهاد می شود، ذکر شده است :
- تجویز دارو
به کودکان مبتلا به تیروزینمی نوع 1، داروی ویژه ای که nitisinone یا NTBC نام دارد، تجویز می شود. این دارو به کاهش مشکلات کبدی و کلیوی بیمار کمک کرده، همچنین باعث توقف بحرانهای عصبی در این بیماران می شود. این دارو احتمال ایجاد سرطان کبد را نیز کاهش می دهد. فرزند شما باید سریعا استفاده از nitisinone را آغاز کند.
برای دریافت این دارو از داروخانه، نسخه پزشک را همراه داشته باشید. داروی nitisinone باعث افزایش سطح تیروزین خون می شود در نتیجه رژیم غذایی با سطح تیروزین پایین، بخش بسیار مهم درمان این بیماری است. از ویتامین D نیز برای درمان بیماران مبتلا به پوکی استخوان استفاده می شود. به یاد داشته باشید که هیچ دارویی را بدون مشورت با پزشک استفاده نکنید.
- شیر خشکهای مخصوص بیماران تیروزینمی نوع 1
این شیر خشکها، پروتئینها و مواد مغذی مورد نیاز کودک را تامین می کند در حالیکه سطح تیروزین در محدوده قابل قبول باقی می ماند. پزشکان به شما خواهن د گفت که کدام شیر خشک و چه مقدار از آن برای کودک شما مناسب است.
- رژیم غذایی با سطح پایین تیروزین و فنیل آلانین
این رژیم، شامل مواد غذایی با سطح پایین فنیل آلانین و تیروزین است. به عبارت دیگر کودک شما باید از شیر گاو، شیر خشکهای معمولی، گوشت، تخم مرغ و پنیر پرهیز کند. همچنین آرد معمولی، باقلا خشک شده و مغزها ( گردو و بادام و غیره) نیز دارای فنیل آلانین و تیروزین هستند و باید شدیدا محدود شوند. میوه ها و سبزیجات اغلب فنیل آلانین و تیروزین کمی دارند و در مقادیر تعیین شده، می توانند مورد استفاده قرار گیرند.
همچنین مواد غذایی طبی وجود دارند که مناسب افراد تیروزینمی نوع 1 می باشند همانند: آرد های مخصوص، پوره های مخصوص، نان و برخی از ماکارونی ها. پزشکان و متخصصین تغذیه رژیم غذایی مناسب کودک شما را به مرور زمان طراحی خواهند کرد. برنامه غذایی کودک شما به چندین پارامتر وابسته است همانند: سن کودک، وزن کودک، حال عمومی کودک و روند درمان کودک.
- انجام تستهای منظم آزمایشگاهی
کودک شما به انجام تستهای مکرر خون و ادرار به منظور کنترل سطح اسیدهای آمینه، سوکسینیل استون، nitisinone، و کنترل عملکرد کبد و کلیه نیاز خواهد داشت. نتیجه این تستهای آزمایشگاهی رژیم غذایی و داروهای کودک شما را تعیین خواهند کرد. برخی متخصصین، به بیماران خود پیشنهاد می کنند که سالی یک بار سی تی اسکن و MRI، به منظور کنترل فعالیت کبد انجام دهند.
سالها قبل که استفاده از داروی nitisinone متداول نبود، پیوند کبد یک روش درمانی مناسب برای بیماران مبتلا به تیروزینمی نوع 1 محسوب می شد. اکنون این دارو از بسیاری از مشکلات کبدی در مبتلایان به این بیماری، جلوگیری می کند. برای بررسی اینکه آیا این دارو توانایی جلوگیری از سرطانهای کبدی را دارد یاخیر، به زمان بیشتری نیاز است.
در بسیاری از بیماران داروی nitisinone، مشکلات کبدی را به تاخیر می اندازد و ما امیدواریم که این دارو بتواند جایگزین پیوند کبد در این بیماران شود. پیوند کبد، هنوز هم به عنوان یک راه حل برای جلوگیری از سرطان کبد محسوب می شود. این روش همچنین یک روش درمانی برای کودکانی است، که اکنون علایم سرطان کبد یا نارسایی کبد را دارند. اگر درباره این روش، به اطلاعات بیشتری نیاز دارید با پزشک خود مشورت کنید.
وقتی تیروزینمی نوع 1 درمان می شود چه اتفاقی رخ می دهد؟
اغلب کودکان مبتلا به این بیماری که بعد از تولد سریعا تحت درمان قرار گرفته اند، اکنون مشکلات حاد کبدی، کلیوی و عصبی ندارند. کودکان درمان شده، اغلب سطح هوشی و رشد نرمال خواهند داشت. کودکانی که تا چند هفته بعد از تولد، تحت درمان قرار نگرفته اند، ممکن است مشکلات کبدی و کلیوی و عصبی داشته باشند. نرمی استخوان و تاخیر در رشد و نمو نیز ممکن است در این بیماران وجود داشته باشد. آثار تاخیر درمان در افراد مختلف، متفاوت است.
چه عواملی باعث عدم حضور و یا فعالیت نادرست آنزیم می شود؟
کنترل ساخت آنزیم ها در بدن به عهده ژنها است. افراد مبتلا به تیروزینمی نوع 1 یک جفت ژن معیوب دارند که به درستی عمل نمی کنند. به خاطر این تغییر ایجاد شده در ژنها، یا آنزیم فوماریل استو استاز ساخته نمی شود و یا آنزیم ساخته شده به درستی عمل نمی کند.
وراثت تیروزینمی نوع 1 چگونه است؟
این بیماری در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود. هر فرد دارای دو ژن است که دستور ساخت آنزیم را میدهد. در کودکان مبتلا به تیروزینمی نوع 1 هیچ یک از این دو ژن به درستی عمل نمی کنند. این کودکان هر یک از ژنهای معیوب را از یکی از والدین به ارث برده اند. به این نوع توارث، وراثت اتوزومال مغلوب می گویند.
در والدین این کودکان، به ندرت اختلالی مشاهده می شود. اما هر یک از والدین یک تک ژن معیوب برای بیماری تیروزینمی نوع 1 دارد. این والدین ناقل نامیده می شوند. ناقلین علامت بیماری را بروز نمی دهند زیرا دیگر ژن آنها سالم است. وقتی هر دو والدین ناقل باشند، 25% احتمال تولد کودک کاملا سالم،50% احتمال تولد کودک ناقل همچون والدین و 25% احتمال تولد کودک مبتلا به تیروزینمی نوع 1 در هر بارداری وجود دارد.
مراکز مشاوره ژنتیک برای پاسخگویی به سوالات خانواده ها در دسترس می باشند. مشاوران نحوه توارث بیماری را توضیح خواهند داد و همچنین راهنمای خانواده ها برای بارداری بعدی و همچنین مشاور آنها برای انجام تستهای تشخیصی برای دیگر اعضای خانواده خواهند بود.
آیا آزمایش ژنتیک خاصی در دسترس می باشد؟
امکان انجام تست ژنتیک وجود دارد. آزمایش ژنتیک که آزمایش DNA نیز نامیده می شود، تغییرات ایجاد شده در ژنها را بررسی می کند. در صورت هرگونه ابهام درباره آزمایش ژنتیک با پزشک متخصص بیماریهای متابولیک و یا با مشاور ژنتیک خود مشورت کنید. ممکن است، انجام آزمایش ژنتیک برای تشخیص بیماری ضروری نباشد، اما اگر امکان آن وجود داشته باشد، می تواند برای تشخیص قبل از تولد و یا تشخیص ناقلین مفید باشد.
آیا آزمایشهای تاییدی وجود دار ند؟
تیروزینمی نوع 1 به وسیله تعیین سطح سوکسینیل استون در نمونه ادرار و یا به وسیله تستهای آنزیمی که بر روی نمونه خون و پوست و کبد انجام می شوند، تایید می گردد. در این باره با مشاور ژنتیک و یا پزشک متخصص بیماریهای متابولیک مشورت کنید. آیا شما می توانید در طول بارداری آزمایش انجام دهید؟ اگر یکی از فرزندان شما مبتلا به تیروزینمی نوع 1 است، شما میتوانید آزمایش DNA را در طول بارداری بعدی انجام دهید. این آزمایش به شما خواهد گفت که، کودک بعدی شما مبتلا به این بیماری هست یا خیر.
نمونه مورد نیاز برای انجام این تست از آمینوسنتز و یا CVS به دست می آید. اگر نتیجه آزمایش DNA قانع کننده نبود، تستهای دیگری که مقدار آنزیم فوماریل استو استاز و یا سوکسینیل استون را اندازه گیری می کنند، قابل انجام هستند. نمونه مورد نیاز برای این تستها از آمینوسنتز و یا CVS به دست می آید. والدین میتوانند تصمیم بگیرند که، تستهای آزمایشگاهی را در طول بارداری انجام دهند و یا بعد از تولد کودک، تستها را روی نوزاد انجام دهند. مشاوران درباره این که کدام روش بهتر است به والدین توضیح خواهند داد.
آیا امکان دارد که، دیگر اعضای خانواده مبتلا به تیروزینمی نوع 1 و یا ناقل آن باشند؟
امکان اینکه برادران و خواهران بزرگتر کودک مبتلا، که به طور طبیعی رشد کرده و به نظر سالم می رسند، به این بیماری مبتلا باشند کم است. هر چند جستجوی بیماری در دیگر اعضای خانواده بسیار مفید خواهد بود، زیرا از بسیاری از مشکلات جسمی پیشگیری خواهد کرد. از مشاور ژنتیک و یا پزشک متخصص سوال کنید که آیا دیگر اعضای خانواده باید آزمایشهای تشخیصی را انجام دهند یا خیر.
برادران و خواهران دیگر بیمار که تیروزینمی نوع 1 ندارند ممکن است همانند والدین خود ناقل باشند. در ناقلین هیچ اختلالی مشاهده نمی شود. تستهای تشخیص ناقلین به جز در موارد خاص فقط در افراد بالای 18 سال قابل انجام است. برادران و خواهران هریک از والدین نیز 50% احتمال دارد که ناقل این بیماری باشند. اطلاع از ناقل بودن از این جهت که آنها نیز ممکن است بچه های مبتلا به این بیماری داشته باشند، حایز اهمیت است.
اگر نتیجه آزمایش DNA برای تشخیص ناقلین، قانع کننده نبود، متدهای دیگری نیز وجود دارند که می توانند ناقلین را شناسایی کنند. هنگامی که هر دو والدین می دانند که آنها ناقل بیماری هستند و یا زمانی که یک کودک مبتلا به بیماری در خانواده وجود دارد، دیگر کودکانی که در این خانواده ها متولد می شوند باید علاوه بر آزمایشهای غربالگری تحت آزمایشهای تشخیصی دقیقتر، برای تیروزینمی نوع 1 قرار گیرند.
شیوع بیماری تیروزینمی نوع 1 چقدر است؟
شیوع این بیماری در ایالت متحده آمریکا در حدود یک مورد در هر 100000 تولد است. این بیماری در تمامی نژادهای قومی سرتاسر جهان مشاهده شده است. هرچند پیش بینی می شود، که این بیماری در کشورهایی که ازدواجهای فامیلی رواج بیشتری دارد (همانند کشور ایران) شایعتر باشد.
آیا این بیماری نامهای دیگری نیز دارد؟
این بیماری گاهی با نامهای زیر خوانده می شود:
- تیروزینمی ارثی کودکان
- تیروزینمی Hepatorenal
- نقص فوماریل استو استاز
- نقص فوماریل استو استات هیدرولاز
- این بیماری فرمهای دیگری نیز دارد (تیروزینمی نوع 2 و تیروزینمی نوع 3) که در این مجموعه درباره آنها بحث نشده است.