راهنمای والدین درباره هموسیستینوری Homocystinuria
این مطلب شامل اطلاعاتی کلی، درباره بیماری هموسیستینوری است. به عبارت دیگر این اطلاعات به تمامی کودکان مبتلا به این بیماری اختصاص ندارد. گاهی روشهای درمانی ویژه ای برای یک کودک توصیه می شود، که برای دیگر کودکان توصیه نشده است. کودکان مبتلا به این بیماری علاوه بر پزشک خود، باید تحت درمان یک پزشک متخصص بیماریهای متابولیک و یک متخصص تغذیه قرار گیرند.
هموسیستینوری چیست؟
این بیماری، یک اختلال مرتبط با اسیدهای آمینه می باشد. افراد مبتلا به این بیماری برای هضم برخی از اسیدهای آمینه موجود در غذای روزانه خود، با مشکل مواجه می شوند. افراد مبتلا به این بیماری، توانایی هضم اسید آمینه متیونین را ندارند.
درباره اختلالات مرتبط با اسیدهای آمینه بیشتر بدانید:
اختلالات مرتبط با اسیدهای آمینه، گروهی از بیماریهای نادر وراثتی هستند که علت ایجاد این بیماریها، عدم فعالیت مناسب آنزیمها است. پروتئینها از واحدهای ساختمانی کوچکی به نام اسیدهای آمینه تشکیل شده اند. برای اینکه بدن بتواند از اسیدهای آمینه موجود در مواد غذایی استفاده کند، حضور تعدادی از آنزیم ها ضروری است.
به علت عدم حضور و یا فعالیت نادرست برخی آنزیم ها، افراد مبتلا به این بیماریها، توانایی هضم برخی از اسیدهای آمینه را ندارند. در نتیجه سطح اسیدهای آمینه هضم نشده به همراه دیگر مواد سمی حاصل از آنها، در بدن افزایش می یابد. افزایش سطح این مواد در بدن مشکلاتی را ایجاد می کند. علایم این بیماریها و روش درمان آنها بستگی به نوع بیماری دارد. همچنین ممکن است علایم یک بیماری در افراد مختلف، متفاوت باشد. الگوی وراثتی این اختلالات، الگوی اتوزومال مغلوب است و در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود.
چه عواملی باعث ایجاد بیماری هموسیستینوری می شود؟
پروتئینها همراه با غذا وارد بدن ما می شوند، برای اینکه بدن بتواند از این پروتئینها استفاده کند، آنها باید به اجزا کوچکتری که اسید آمینه نام دارند، تبدیل شوند. سپس آنزیم ها، تغییراتی را در این اسیدهای آمینه ایجاد می کنند تا بدن بتواند از آنها استفاده کند.
بیماری هموسیستینوری وقتی به وجود می آید که آنزیم ویژه ای که سیستاتیونین بتا سینتاز نامیده می شود یا به درستی عمل نکند و یا اصلا وجود نداشته باشد. وظیفه این آنزیم، هضم اسید آمینه متیونین است. در صورت فقدان آنزیم سیستاتیونین بتا سینتاز، سطح متیونین و یک اسید آمینه دیگر به نام هموسیستین در خون افزایش می یابد. افزایش سطح این مواد باعث ایجاد مشکلاتی در بدن می شود.
اگر بیماری هموسیستینوری درمان نشود، چه مشکلاتی به وجود می آید؟
کودکان مبتلا به این بیماری در بدو تولد به نظر سالم می رسند. این بیماری در صورت عدم درمان، می تواند باعث تاخیر رشد و تاخیر یادگیری شود. این بیماری همچنین می تواند چشمها، استخوانها، قلب و عروق را نیز تحت تاثیر قرار دهد. دو نوع بیماری هموسیستینوری وجود دارد که نوع خفیف آن با ویتامین B6 قابل درمان است. علایم بیماری هموسیستینوری بسیار متنوع بوده و در افراد مختلف، متفاوت است.
- رشد، یادگیری و رفتار:تاخیر در رشد و یادگیری معمولا بین 3-1 سالگی مورد توجه قرار می گیرد. مهمترین علایم، در کودکان درمان نشده شامل موارد زیر است:
- عدم رشد مناسب
- عدم وزن گیری مناسب
- مشکلات رفتاری
- تاخیر در خزیدن، راه رفتن و صحبت کردن
- ناتوانی در یادگیری یا عقب ماندگی ذهنی
- چشمها:اختلالات بینایی، معمولا یک سال پس از تولد بروز می کنند. در صورت عدم درمان، به تدریج شاهد در رفتگی عدسی چشم، افزایش فشار داخل چشم و بیماری آب سیاه و در ادامه نابینایی این بیماران خواهیم بود. در رفتگی عدسی چشم معمولا در کودکان 8-2 ساله ای که درمان نشده اند، دیده می شود.
- استخوانها :نوجوانان و بالغین مبتلا به هموسیستینوری، اغلب بلند قامت و لاغر اندام هستند. این افراد ممکن است دستها، پاها و انگشتان بسیار بلندی داشته باشند. این بیماران معمولا بعد از سن 10 سالگی، دچار استئوپروسیس می شوند. ضعف ماهیچه ها، به خصوص ماهیچه های پا، در برخی از مبتلایان دیده می شود.
- قلب و عروق:هموسیستینوری در صورت عدم درمان، می تواند باعث انسداد عروق و در نتیجه مشکلات قلبی و سکته شود. در واقع مشکلات قلبی و سکته مهمترین عامل مرگ و میر در بیماران درمان نشده است.
- دیگر عوارض بیماری هموسیستینوری :اغلب کودکان درمان نشده، دارای پوست و مو روشن هستند. در تعدادی از مبتلایان، التهاب پانکراس باعث ایجاد دردهای شدید می شود.
درمان هموسیستینوری چیست؟
پزشک کودک شما با یک پزشک متخصص بیماریهای متابولیک و یک متخصص تغذیه همکاری خواهد کرد تا کودک شما را درمان کند. برای جلوگیری از عقب ماندگی ذهنی و مشکلات جسمی درمان فوری مورد نیاز است. اغلب مبتلایان، به رژیم غذایی فاقد متیونین، شیر خشک های خاص و دریافت برخی مکمل ها نیازمندند.
شما به محض آگاهی از بیماری فرزندتان، باید معالجه را آغاز کنید. درمان معمولا مادام العمر است. در ادامه روش درمانی که به طور معمول برای بیماران هموسیستینوری پیشنهاد می شود، ذکر شده است:
- رژیم غذایی با حداقل مقدار متیونین و غذاهای طبی:
این رژیم، شامل مواد غذایی با حداقل مقدار متیونین است. به عبارت دیگر کودک شما باید از شیر گاو، شیر خشک های معمولی، گوشت، تخم مرغ و پنیر پرهیز کند. همچنین آرد معمولی، باقلا خشک شده و مغزها (گردو و بادام و غیره) نیز دارای متیونین هستند و باید شدیدا محدود شوند. میوه ها و سبزیجات اغلب متیونین کمی دارند و در مقادیر تعیین شده، می توانند مورد استفاده قرار گیرند.
همچنین مواد غذایی طبی وجود دارند که مناسب افراد هموسیستینوری می باشند همانند: آرد های مخصوص، پوره های مخصوص، نان و برخی از ماکارونی ها. پزشکان و متخصصین تغذیه رژیم غذایی مناسب کودک شما را به مرور زمان طراحی خواهند کرد. برنامه غذایی کودک شما به چندین پارامتر وابسته است همانند: سن کودک، وزن کودک، حال عمومی کودک و روند درمان کودک.
- شیر خشک های مخصوص:
علاوه بر رژیم غذایی فاقد متیونین به برخی از بیماران، شیر خشک های خاص نیز داده می شود تا به جای شیر معمولی استفاده کنند. این شیر خشک ها، پروتئینها و مواد مغذی مورد نیاز کودک را تامین می کنند در حالیکه سطح متیونین و هموسیستین آنها در محدوده قابل قبول باقی می ماند. پزشکان به شما خواهند گفت که کدام شیر خشک و چه مقدار از آن برای کودک شما مناسب است.
- مکمل ها
- ویتامین B6:برخی از کودکان مبتلا به هموسیستینوری، به درمان با ویتامین B6 پاسخ می دهند. در این کودکان، مصرف ویتامین B6 می تواند از مشکلات رفتاری و عقب ماندگی ذهنی جلوگیری کند. مصرف ویتامین B6 می تواند احتمال انسداد عروق و مشکلات بینایی و استخوانی را نیز در این بیماران کاهش دهد. از متخصصین، درباره مصرف این مکمل سوال کنید. ممکن است پزشک معالج از شما بخواهد که چند آزمایش خاص انجام دهید، تا او بتواند تاثیر این مکمل را در روند درمان کودک بررسی کند.
- Betaine:این مکمل، یک ماده شبه ویتامین است که در برخی مواد غذایی وجود دارد و به شکل قرص نیز در دسترس می باشد. این دارو به کاهش سطح هموسیستین خون کمک می کند و می تواند یک مکمل مناسب برای بیمارانی باشد که به درمان با ویتامین B6 پاسخ نمی دهند. این مکمل می تواند، احتمال انسداد عروق را نیز کاهش دهد. پزشک معالج تصمیم خواهد گرفت که کودک شما به Betaine نیاز دارد یا خیر. هیچ دارویی را بدون مشورت با پزشک استفاده نکنید.
- ویتامین B12:سطح ویتامین B12 در بدن تعدادی از بیماران مبتلا به هموسیستینوری، پایین است. این افراد ممکن است، به تزریق ویتامین B12 نیاز داشته باشند. از پزشک معالج سوال کنید که آیا فرزند شما به ویتامین B12 نیاز دارد یا خیر.
- اسید فولیک: سطح اسید فولیک (نوعی ویتامین B12 )در بدن برخی از مبتلایان به هموسیستینوری پایین است. این بیماران ممکن است، به دریافت مکملهای اسید فولیک نیاز داشته باشند. اسید فولیک به کاهش سطح هموسیستین خون کمک می کند. درباره مصرف این مکمل با پزشک متخصص مشورت کنید.
- L-Cystine:سطح L-Cystine (یک نوع اسید آمینه) در بدن برخی از بیماران مبتلا به هموسیستینوری پایین است. این مکمل ممکن است در شیر خشکهای مخصوص بیماران هموسیستینوری وجود داشته باشد. در صورت عدم وجود این مکمل در رژیم غذایی، شما می توانید آن را به صورت خوراکی به فرزندتان بدهید. مصرف هر نوع دارو و مکمل باید با اجازه پزشک معالج باشد.
- انجام تستهای منظم آزمایشگاهی
کودک شما به انجام تستهای مکرر خون و ادرار به منظور کنترل سطح اسیدهای آمینه نیاز خواهد داشت. نتیجه این تستهای آزمایشگاهی رژیم غذایی و داروهای کودک شما را تعیین خواهند کرد.
* احتمال انسداد عروق، سکته و مشکلات قلبی در زنان باردار مبتلا به هموسیستینوری بیشتر است. به همین دلیل در ماههای آخر بارداری به آنها، داروهای رقیق کننده خون داده می شود که مصرف این داروها باید تا 6 هفته بعد از زایمان ادامه یابد. اجرای درمان معمولی هموسیستینوری به اضافه مصرف رقیق کننده های خونی، احتمال مرده زایی و سقط جنین را در زنان باردار کاهش می دهد.
وقتی هموسیستینوری درمان می شود چه اتفاقی رخ می دهد؟
اغلب کودکانی که بعد از تولد سریعا تحت درمان قرار گرفته اند، اکنون زندگی عادی همراه با رشد و نمو و سطح هوشی طبیعی دارند. درمان فوری احتمال انسداد عروق، سکته، مشکلات قلبی و مشکلات بینایی را در این بیماران، کاهش می دهد.
هرچند در برخی از بیماران، علیرغم درمان باز هم در رفتگی عدسی چشم ایجاد می شود که با جراحی و یا دیگر متدها می توان آن را اصلاح کرد. کودکانی که درمان را دیر آغاز کرده اند، اغلب دارای مشکلات رفتاری و عقب ماندگی ذهنی هستند.
چه عواملی باعث عدم حضور و یا فعالیت نادرست آنزیم می شود؟
کنترل ساخت آنزیم ها در بدن به عهده ژنها است. افراد مبتلا به هموسیستینوری یک جفت ژن معیوب دارند که به درستی عمل نمی کنند. به خاطر این تغییر ایجاد شده در ژنها، یا آنزیم سیستاتیونین بتا سینتاز ساخته نمی شود و یا آنزیم ساخته شده به درستی فعالیت نمی کند.
وراثت هموسیستینوری چگونه است؟
این بیماری در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود. هر فرد دارای دو ژن است که دستور ساخت آنزیم را میدهد. در کودکان مبتلا به هموسیستینوری هیچ یک از این دو ژن به درستی عمل نمی کنند. این کودکان هر یک از ژنهای معیوب را از یکی از والدین خود به ارث برده اند. به این نوع توارث، وراثت اتوزومال مغلوب می گویند.
در والدین این کودکان، به ندرت اختلالی مشاهده می شود. اما هر یک از والدین یک تک ژن معیوب برای بیماری هموسیستینوری دارد. این والدین ناقل نامیده می شوند. ناقلین علامت بیماری را بروز نمی دهند زیرا دیگر ژن آنها سالم است. وقتی هر دو والدین ناقل باشند، 25% احتمال تولد کودک کاملا سالم،50% احتمال تولد کودک ناقل همچون والدین و 25% احتمال تولد کودک مبتلا به هموسیستینوری در هر بارداری وجود دارد.
مراکز مشاوره ژنتیک و مشاوران ژنتیک برای پاسخگویی به سوالات خانواده ها در دسترس می باشند. این مشاوران نحوه توارث بیماری را توضیح خواهند داد و همچنین راهنمای خانواده ها برای بارداری بعدی و مشاور آنها برای انجام تستهای تشخیصی برای دیگر اعضای خانواده خواهند بود.
آیا آزمایش ژنتیک خاصی در دسترس می باشد؟
امکان انجام تست ژنتیک وجود دارد. آزمایش ژنتیک که آزمایش DNA نیز نامیده می شود، تغییرات ایجاد شده در ژنها را بررسی می کند. در صورت هرگونه ابهام درباره آزمایش ژنتیک با پزشک متخصص بیماریهای متابولیک و یا با مشاور ژنتیک خود مشورت کنید. ممکن است، انجام آزمایش ژنتیک برای تشخیص بیماری ضروری نباشد، اما اگر امکان آن وجود داشته باشد، می تواند برای تشخیص قبل از تولد و یا تشخیص ناقلین مفید باشد.
آیا آزمایشهای تاییدی وجود دارند؟
هموسیستینوری به وسیله تستهای خاصی که بر روی نمونه خون و ادرار انجام می شوند، شناسایی می گردد. در افراد مبتلا به این بیماری، معمولا سطح متیونین و هموسیستین خون افزایش می یابد. همچنین افزایش سطح هموسیستین در ادرار این بیماران مشاهده می شود. این بیماری به وسیله تستهای آنزیمی خاص، که بر روی نمونه پوست انجام می شود، تایید می گردد. درباره این تستها با مشاور ژنتیک و یا پزشک متخصص بیماریهای متابولیک مشورت کنید.
آیا شما می توانید در طول بارداری آزمایش انجام دهید؟
اگر یکی از فرزندان شما مبتلا به هموسیستینوری است، شما میتوانید آزمایش DNA را در طول بارداری بعدی انجام دهید. این آزمایش به شما خواهد گفت که، کودک بعدی شما مبتلا به این بیماری هست یا خیر. نمونه مورد نیاز برای انجام این تست از آمینو سنتز و یا CVS به دست می آید. اگر نتیجه آزمایش DNA قانع کننده نبود، تستهای آنزیمی دیگری نیز قابل انجام هستند.
نمونه مورد نیاز برای این تستها از آمینوسنتز و یا CVS به دست می آید. والدین میتوانند تصمیم بگیرند که، تستهای آزمایشگاهی را در طول بارداری بر روی جنین انجام دهند و یا بعد از تولد کودک، تستها را روی نوزاد انجام دهند. مشاوران درباره این که کدام روش بهتر است به والدین توضیح خواهند داد.
آیا امکان دارد که، دیگر اعضای خانواده مبتلا به هموسیستینوری و یا ناقل آن باشند؟
امکان اینکه برادران و خواهران بزرگتر کودک مبتلا، که به طور طبیعی رشد کرده و به نظر سالم می رسند، به این بیماری مبتلا باشند کم است. هر چند جستجوی بیماری در دیگر اعضای خانواده بسیار مفید خواهد بود، زیرا از بسیاری از مشکلات جسمی پیشگیری خواهد کرد. از مشاور ژنتیک و یا پزشک متخصص سوال کنید که آیا دیگر اعضای خانواده باید تحت آزمایشهای تشخیصی قرار گیرند یا خیر.
برادران و خواهران دیگر بیمار که هموسیستینوری ندارند ممکن است همانند والدین خود ناقل باشند. در ناقلین هیچ اختلالی مشاهده نمی شود. تستهای تشخیص ناقلین به جز در موارد خاص فقط در افراد بالای 18 سال قابل انجام است. برادران و خواهران هریک از والدین نیز 50% احتمال دارد که ناقل این بیماری باشند. اطلاع از ناقل بودن از این جهت که آنها نیز ممکن است بچه های مبتلا به این بیماری داشته باشند، حایز اهمیت است.
هنگامی که هر دو والدین می دانند که آنها ناقل بیماری هستند و یا زمانی که یک کودک مبتلا به این بیماری در خانواده وجود دارد، دیگر کودکانی که در این خانواده ها متولد می شوند باید علاوه بر آزمایشهای غربالگری تحت آزمایشهای تشخیصی دقیقتر، برای هموسیستینوری قرار گیرند.
آیا امکان انجام آزمایش در دیگر اعضای خانواده وجود دارد؟
- تستهای تشخیصی:
امکان انجام تستهای تشخیصی در دیگر افراد خانواده وجود دارد. نمونه مورد نیاز برای این تستها، نمونه خون و ادرار و پوست است.
- تستهای تشخیص ناقلین:
اگر یکی از افراد خانواده مبتلا به هموسیستینوری است، امکان انجام تست DNA در دیگر اعضای خانواده وجود دارد. اگر نتیجه این تست قانع کننده نبود، شما می توانید دیگر متدهای تشخیص ناقلین را انجام دهید. درباره این تستها با پزشک خود مشورت کنید.
شیوع بیماری هموسیستینوری چقدر است؟
شیوع این بیماری در ایالت متحده آمریکا در حدود یک مورد در هر200000 تولد تا یک مورد در هر 300000 تولد است. هموسیستینوری در تمامی نژادهای قومی سرتاسر جهان وجود دارد. هرچند پیش بینی می شود، که این بیماری در کشورهایی که ازدواجهای فامیلی رواج بیشتری دارد (همانند کشور ایران) شایعتر باشد.
آیا این بیماری نامهای دیگری نیز دارد؟
این بیماری گاهی با نامهای زیر خوانده می شود:
- هموسیستینمی
- نقص سیستاتیونین بتا سینتاز
- نقص CBS